Пресс-центр

Вера Иванова: "Инсульт - это междисциплинарная проблема"

Жалобы пациента, его анамнез и ответный рефлекс на удар молоточком по коленке уже дают возможность неврологу предположить диагноз. На службе современного врача - не только молоточек, но и высокотехнологичное оборудование. О перспективах развития службы неврологии в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный специалист невролог Минздрава Чувашии В.В. Иванова, заведующая неврологическим отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (инсультов) Регионального сосудистого центра БУ «Республиканская клиническая больница». 

- Вера Владимировна, какова сфера деятельности невролога?

- Неврология относится к числу интенсивно развивающихся клинических дисциплин. Появившиеся в последние десятилетия новые методы диагностики и лечения привели к существенным изменениям в практике ведения неврологических больных. В связи с этим, выросли требования к профессиональным знаниям и умениям практических врачей, повысилась их ответственность за выявление курабельных, то есть поддающихся излечению, заболеваний на ранней стадии и выбор необходимого лечения. Сегодня в сферу деятельности невролога входят два больших класса болезней: так называемая «классическая» неврология, а также - ангионеврология (сосудистые заболевания головного и спинного мозга).

Нервная система анатомически делится на центральную нервную систему (ЦНС) и периферическую нервную систему (ПНС). ЦНС включает головной и спинной мозг, которые заключены в костные футляры черепа и позвоночника. ПНС образуется черепными и спинномозговыми нервами. Функционально нервная система подразделяется на соматическую, отвечающую за взаимодействие с окружающей внешней средой, и вегетативную (ВНС), основная функция которой – поддержание гомеостаза и управление деятельностью органов и систем.

Список болезней нервной системы велик. Класс включает более 100 различных нозологий, которые можно разделить на несколько групп. Это воспалительные болезни нервной системы (менингиты, энцефалиты, в том числе клещевой энцефалит и др.), экстрапирамидные и двигательные нарушения (болезнь Паркинсона, различные виды дистоний и тремора), дегенеративные болезни нервной системы (болезнь Альцгеймера, сенильная дегенерация), пароксизмальные расстройства (эпилепсия, мигрени и другие виды головных болей, расстройства сна), поражения периферической нервной системы (черепно-мозговых нервов, корешков, сплетений), диемиелизирующие болезни ЦНС (рассеянный склероз, энцефаломиелиты и другие), различные виды полинейропатий, болезни нервно-мышечного синапса и мышц (миастения, мышечная дистрофия, миопатии) и другие поражения нервной системы (различные энцефалопатии, миелопатии, вегетососудистая дистония и т.д.).

Ангионеврология (сосудистые заболевания головного и спинного мозга) относится к классу болезней системы кровообращения (БСК). Это острые и хронические сосудистые заболевания головного и спинного мозга. К острым сосудистым поражениям головного мозга относятся инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а также транзиторные ишемические атаки. К хроническим - хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). Среди лиц с заболеваниями нервной системы пациенты с сосудистыми заболеваниями головного и спинного мозга составляют около 25%. А среди класса БСК они занимают второе место по распространенности (около 30%).

- Охарактеризуйте общую ситуацию с неврологической и сосудистой заболеваемостью и смертностью в Чувашии?

- Что касается классической неврологии, то здесь заболеваемость остается на среднемноголетнем уровне. А заболеваемость сосудистыми заболеваниями ежегодно растет. И это - общемировая тенденция. В республике в 2019 г. заболеваемость цереброваскулярными болезнями по сравнению с 2018 г. увеличилась на 8,8% и составила 8,7 случая на 1 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше. Число зарегистрированных случаев инсульта выросло на 13,2% и составило 4,3 на 1 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше.

Отмечу, что сосудистые заболевания нервной системы являются большой социальной проблемой. Ежегодно в мире инсульт регистрируется более чем у 6 млн человек, в России - у 450-500 тыс., в Чувашии - у 4,5-5 тыс. человек. Среди болезней БСК смертность от инсульта стоит на втором месте (19,0%), а инвалидизация – на первом. К сожалению, в течение первого года после перенесенного инсульта до 35% пациентов умирают из-за сопутствующей патологии и осложнений, возникающих у молоподвижных пациентов, и, как правило, только 20% пациентов после инсульта возвращаются к обычной повседневной жизни.

- Какие заболевания лидируют?

- В классической неврологии по распространенности на первом месте стоят дорсопатии – болезни костно-мышечной системы, с осложнениями в виде болевого синдрома, передающегося от позвоночника в различные участки тела человека. На втором месте – хронические нарушения мозгового кровообращения, так называемые дисциркуляторные энцефалопатии. На третьем месте – болезни вегетативной нервной системы (ВСД) и заболевания периферических нервов. Среди острых нарушений мозгового кровообращения лидирует ишемический инсульт.

- Существуют ли целевые федеральные программы по сосудистой неврологии?

- Еще в 2006 г., в рамках первого Национального проекта «Здоровье», была создана программа «Снижение смертности от болезней системы кровообращения», включавшая «Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации». Их основной целью явилось создание новой модели организации оказания экстренной специализированной медицинской помощи пациентам с острой сосудистой патологией. В 2008 г. Чувашия, в числе первых регионов в России, вошла в пилотный проект по открытию сети сосудистых центров для больных с инсультом. Именно тогда была выстроена система сосудистых центров, которая слаженно работает уже 12 лет. В настоящее время жители республики получают современную помощь при ОНМК в Региональном сосудистом центре (РСЦ) и пяти первичных сосудистых отделениях на территории Чувашии.

С 2009 г. в республике действует программа по ранней реабилитации пациентов с ОНМК, которая начинается в течение первых суток в сосудистых отделениях. Созданы мультидисциплинарные реабилитационные бригады, состоящие из специалистов нескольких медицинских направлений: невролог, иглорефлексотерапевт, психолог, психотерапевт, врач и инструктор ЛФК, логопед и эрготерапевт. Также было закуплено высокотехнологичное роботизированное оборудование и БОС-системы, которые позволяют восстанавливать двигательные и когнитивные функции, память, речь. В 2015 г. Чувашия вошла в пилотный проект по реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. И это позволило выстроить трехэтапную систему реабилитации пациентов, которая помогает возвращать их к активной жизни и возможности самообслуживания. Такая структура оказания специализированной медицинской помощи была признана на уровне Минздрава России как «золотой стандарт реабилитации».

В ближайшие 5 лет, в рамках региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» Национального проекта «Здравоохранение», в РСЦ и 5 первичных сосудистых отделений будет направлено 658 млн. рублей на переоснащение и дооснащение медицинским оборудованием. В 2019 г. в РСЦ уже поступил ангиографический комплекс на сумму почти 97 млн. руб. В 2020 г. планируется закупить еще 30 единиц медоборудования, в том числе - магнитно-резонансный и компьютерный томографы (МРТ и КТ), систему нейронавигации. На это будет направлено более 120 млн руб. из федерального бюджета.

В 2021-2024 годах запланировано переоснащение всех первичных сосудистых отделений. Будет поставлено 460 единиц медицинского оборудования (КТ, ультразвуковые аппараты для исследования сосудов сердца и мозга, аппараты искусственной вентиляции легких, аппараты для ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших острую сосудистую патологию.

«Тяжелое» медицинское оборудование поможет в достижении основных показателей нацпроекта и региональной программы, в числе которых - снизить к 2024 г. смертность от острого нарушения мозгового кровообращения до 73 случаев на 100 тыс. населения, больничную летальность от инсультов - до 14%

- Каким образом сейчас организована работа неврологической службы Чувашии?

- Плановая помощь неврологическим больным развернута по трехуровневой системе. Первый уровень - кабинеты неврологов в поликлиниках городских и районных больниц. Если в медорганизации нет невролога, то участковый терапевт может направить пациента сразу на третий уровень - в консультативную поликлинику РКБ.

Второй уровень – это неврологические стационарные отделения в составе городских больниц, а также «неврологические» койки в составе терапевтических отделений ЦРБ. Для обеспечения доступности качественной специализированной медицинской помощи сельским жителям была расширена сеть выездных врачебных бригад, в том числе организованных в ведущих специализированных республиканских клиниках и городских больницах. В число врачей выездных бригад обязательно входит и невролог.

Третий уровень – это Республиканская клиническая больница (РКБ), где оказывается высокотехнологичная квалифицированная помощь. На базе РКБ работают специализированные центры: Центр по рассеянному склерозу, Центр по эпилепсии, а с 2017 г. – Центр экстрапирамидной патологии для пациентов с болезнью Паркинсона и другими двигательными расстройствами.

- Как выстроено экстренное оказание помощи больным с ОНМК?

- Для пациентов с острой сосудистой патологией головного мозга у нас налажена эффективная работа сосудистых центров по схеме «1+5», где 1 - это РСЦ, развернутый на базе РКБ, 5 - первичные сосудистые отделения, развернутые в межтерриториальных медицинских центрах (ММЦ) - в Городской клинической больнице №1 (ГКБ№1), Больнице скорой медицинской помощи, Новочебоксарской городской больнице, Шумерлинском и Канашском ММЦ.

Во всех первичных отделениях имеется реанимация и бокс интенсивной терапии. В РСЦ, дополнительно к условиям первичных отделений, есть условия для проведения нейрохирургических операций, сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии (ангиографии). И если пациент, нуждающийся в помощи нейрохирурга или эндоваскулярного хирурга, находится в другом медучреждении, его переводят в РСЦ. Специалисты сосудистых центров также активно используют возможности телемедицинских консультаций со всеми больницами республики, а при необходимости - и с ведущими федеральными клиниками России.

- Как построена реабилитационная работа?

- В структуру помощи пациентам с заболеваниями нервной системы, входит и система этапной реабилитации. Первый этап – ранняя реабилитация – проходит в первичных сосудистых отделениях и РСЦ - в блоках интенсивной терапии и реанимации, затем - на койках ранней реабилитации. Второй этап проходит в отделении медицинской реабилитации ГКБ №1. Третий этап - восстановительное лечение в амбулаторных условиях - в медицинских организациях по месту жительства пациента. Наиболее оснащенным отделением реабилитации третьего этапа является отделение восстановительного лечения Первой городской больницы им. П.Осипова. Сюда могут обратиться пациенты со всех уголков республики. На всех этапах реабилитации работают мультидисциплинарные бригады специалистов.

Но, к сожалению, есть категория пациентов, которых мы не в силах вернуть к полноценной жизни, и они становятся пациентами паллиативных отделений. Сегодня в структуре пациентов, получающих там лечение, неврологические составляют 11,1%.

- Какова ситуация с кадрами?

- Сегодня в республике работает 160 неврологов. К сожалению, по причине кадрового голода, не во всех поликлиниках осуществляется прием невролога, в основном, это проблема малых городов. Тем не менее, пациенты, нуждающиеся в консультации невролога, могут получить помощь в поликлинике РКБ. Этот процесс может осуществляться и через телеконсультации «врач-врач», и при острой необходимости - лично в Чебоксарах.

Существует также дефицит неврологов и в первичных сосудистых отделениях, оказывающих помощь больным с ОНМК. Поэтому сегодня врачам приходится работать там с дополнительной нагрузкой. Мы привлекаем к работе врачей ординаторов-неврологов, которые после окончания ординатуры продолжат работать в ПСО. 

- Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии?

- Согласно ежегодно утверждаемого плана, проводятся заседания профильного общества и врачебные конференции, на которых неврологи обсуждают актуальные вопросы, обмениваются опытом работы. Я выезжаю в медицинские организации республики для оказания организационно-методической и консультационной помощи по неврологии. На основании годовых отчетов врачей-неврологов республики провожу анализ эффективности и качества работы службы в целом. Кроме выездной консультативной помощи, также провожу очные и телемедицинские консультации специалистов всех медорганизаций республики.

- Как у нас соблюдается современный стандарт лечения неврологических заболеваний, на что может рассчитывать профильный больной?

- Диагностика и лечение неврологических заболеваний в Чувашской Республике проводится на должном уровне. Среднее время ожидания приема невролога не более 14 дней и мы полностью укладываемся по ним в федеральные нормативы. В рамках госпрограммы мы бесплатно обеспечиваем пациентов необходимыми лекарственными препаратами.

В лечении больных с ОНМК мы пользуемся рекомендациями Европейского и Национального обществ борьбы с инсультом. Это значит, что такой пациент, как я уже говорила, как можно раньше госпитализируется в специализированное сосудистое отделение  в палату интенсивной терапии и реанимации, и почти сразу же после операции начинается работа по ранней реабилитации. Что, конечно же, позволяет нам повысить качество последующей жизни таких пациентов.

Все сосудистые отделения организованы по принципу минимального времени транспортировки пациента с инсультом. Таким образом мы обеспечиваем госпитализацию 98% пациентов с инсультом в течение «золотого часа» или «терапевтического окна» оказания неотложной и экстренной медицинской помощи (4,5 часа). Кроме того, мы минимизировали и, так называемое, время «от двери до иглы», то есть время от поступления пациента в отделение до постановки ему диагноза и начала лечения. Пациенту сразу проводится вся необходимая диагностика: осмотр невролога, КТ- или МРТ-исследование головного мозга, необходимые клинико-лабораторные исследования. Сейчас все эти процедуры занимают всего 40 минут! После этого сразу же подбирается терапевтическое лечение, проводятся мероприятия по вторичной профилактике (устранение выраженных  факторов риска). В случае выявления геморрагического или обширного ишемического инсульта проводится консультация нейрохирурги решается вопрос о проведении нейрохиругического или рентгенэндоваскулярного лечения. Быстрое реагирование и принятие решений, раннее начало лечения и реабилитации позволяет спасти жизни, а также повысить ее качество после операции вследствие уменьшения уровня инвалидизации. 

Отмечу, что с марта 2020 года действует программа по выписке льготных препаратов (антикаогулянтов, дезагрегантов, статинов, гипотензивных средств) для лиц, перенесших инсульт или инфаркт, но не имеющим инвалидность. Они могут получать льготные препараты в течение 6 месяцев после выписки  из стационара.

- Какие новые методы исследования были внедрены в диагностику заболеваний в Чувашии, какова эффективность этих методик? 

- С развитием нейровизуализации (КТ, МРТ, церебральная ангиография, электроэнцефалограма, электронейромиография УЗИ, УЗДГ) мы можем быстрее и точнее диагностировать заболевания у пациентов, обратившихся на прием. Это позволяет вовремя подбирать правильное лечение, а значит - снижать инвалидизацию вследствие болезней нервной системы, и даже - спасать жизнь пациентам. К примеру, миастения может прогрессировать и привести больного к летальному исходу, но если вовремя начать терапию, то они продолжают жить.

- Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают пациентам с инсультами в Чувашии?

- В республике делается более 77% уникальных высокотехнологичных операций, так что жителям Чувашии не приходится выезжать в другие регионы. Долгое время основным высокотехнологичным лечением ишемического инсульта был о терапевтическое лечение. Теперь, когда появились сосудистые центры с компьютерными томографами, стало возможно проведение системного внутривенного тромболизис (растворение тромба специальными препаратами). Относительно недавно мы стали использовать метод механической тромбоэкстракции. Суть метода в том, что в сосуды мозга заводится ретривер – устройство, которое раскрывается, захватывает тромб и вытаскивает его наружу. Применение этого метода позволяет существенно улучшить прогноз для пациентов и снизить инвалидизацию.

И отмечу, что нам очень важно, чтобы пациенты с инсультом, особенно с ишемическим, поступали в сосудистые центры в «золотой час», ведь только в этом случае мы сможем применить эффективную тромболитическую терапию и минимизировать инвалидизацию. Но, к сожалению, в промежуток «золотого часа» к нам попадают лишь 42% пострадавших от инсульта, из которых пациентов с ишемической формой - всего лишь 21-22%. Не всегда люди торопятся вызывать скорую помощь, думая, что само пройдет, либо в момент сосудистой катастрофы не оказывается рядом близких, которые могли бы помочь.

- Напомните, пожалуйста, симптомы инсульта.

- Инсульт может проявляться разными общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. К общемозговым относятся: нарушения сознания, оглушённость, сонливость или возбуждение, потеря сознания, сильная головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, потеря ориентировки во времени и пространстве. Из очаговых симптомов чаще всего при инсульте – нарушения речи, движений, снижение зрение, развитие слабости в руке и ноге с какой-либо стороны, нарушения равновесия, координации, выпадение полей зрения, глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение перед глазами). Если вы почувствовали у себя подобные симптомы или увидели у человека такое состояние, нужно провести ряд действий, чтобы подтвердить или исключить инсульт.

Есть очень удобная методика запоминания последовательности действий. Их описывают буквы английского слово FAST, значащего «действуй быстро»! Face (лицо). Попросите человека улыбнуться. При инсульте один угла рта будет опущен. Аrms (руки). Попросите поднять руки. При инсульте одна рука будет слабее, либо человек и вовсе не сможет ей управлять.Speech (речь). Попросите человека произнести свое имя или простое предложение. Речь человека с инсультом покажется непонятной. Time (время). Если человек не смог выполнить хотя бы одно из этих действий, и даже если симптомы уже прошли, нужно немедленно вызывать скорую помощь, ведь последствия инсульта разрушительны. 

Русский помощник запоминания алгоритма при признаках инсульта - слово УДАР. Именно оно написано на новых машинах службы 03, а над каждой буквой изображена фигура человека с симптомами инсульта. Улыбка - попросить улыбнуться, Движение – попросить поднять руки, Артикуляция - проверить речь, Решение - вызвать скорую помощь!

- Каковы основные достижения в оказании помощи больным с сосудистыми заболеваниями?

 - С внедрением сосудистой программы и новых методов лечения инсультов увеличилось число пациентов, способных к самообслуживанию (до 72-75%). И ежегодно мы продолжаем снижать смертность. Так, в 2019 г., по сравнению с 2018 г., смертность от цереброваскулярных болезней снизилась на 6%, в том числе от инсульта – на 4,9% (92,9 на 100 тыс. человек).

- Каковы основные факторы риска инсульта?

- Они делятся на немодифицируемые (на которые нельзя повлиять) и модифицируемые (корригируемые). К первым относятся возраст, наследственность, рассовая принадлежность.

К модифицируемым факторам относится артериальная гипертензия Повышенное артериальное давление (АД) - от 140/90 - увеличивает риск развития инсульта мозга у женщин - до 1,9, у мужчин - до 1,7 раза. К таким же факторам относятся и хронические заболевания. Так, при сахарном диабете риск развития инсульта мозга увеличивается в 2-6 раз, при постоянной форме фибрилляции предсердий - в 4-5 раз, кардиогенная эмболия является причиной 20-25% ишемических инсультов и транзиторной ишемической атаки. И еще один модифицируемый фактор – вредные привычки, которые увеличивают риск возникновения инсульта в 2 раза.

- Можно ли выявить факторы риска развития инсульта во время диспансеризации?

- Да, конечно, ведь диспансеризация - ничто иное, как комплекс мероприятий, направленный на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, оценку и коррекцию факторов риска их возникновения. Диспансеризация начинается с анкетирования, по результатам которого врач уже может оценить степень риска развития инсульта. Далее проводится измерение артериального давления на периферических артериях, исследование уровня общего холестерина в крови, определение относительного или абсолютного сердечно-сосудистого риска.

По результатам диспансеризации за 2019 год повышенный уровень АД был выявлен у 33,9% граждан, повышенное содержание глюкозы – у 12,8%, повышенный холестерин – примерно у 45%, избыточная масса тела – у 34,2%. По опросу населения выявлено, что курят 19,9%, низкую двигательную активность отмечают 15,6% нерациональное питание - 34%. Все граждане, у которых были выявлены эти факторы риска получили индивидуальные консультации терапевта по максимальному их устранению.

 - Какова профилактика инсульта, и насколько она действенна?

- Главный шаг профилактики – одной из наиболее эффективных мер снижения риска развития инсульта является контроль артериального давления и его нормализация. Нужно следить, чтобы ваше обычное рабочее артериальное давление не превышало показатель 140/90. В свою очередь это достигается за счет изменения образа жизни, отказа от вредных привычек и индивидуального подбора гипотензивных лекарственных средств. Полный отказ от курения снижает этот риск инсульта на 50%, а через 5 лет после прекращения курения риск развития инсульта мозга практически не отличается от такового у никогда не куривших!

В случае имеющихся хронических заболеваний – регулярный прием базисных препаратов по рекомендации врача, чтобы не допускать усугубления своего состояния. К примеру, необходим прием  антикоагулянтов при фибриляции предсердий.  Ну и, конечно, важен здоровый образ жизни - правильное питание, соблюдение режима труда и отдыха, физическая активность.

- Есть ли мифы о неврологии?

- Распространенный миф об инсульте - то, что молодым он не грозит. К сожалению, это может случиться с каждым и в любом возрасте. А некоторые разновидности инсульта случаются чаще всего именно с молодыми мужчинами после резкого повышения артериального давления при сильном физическом напряжении, стрессе.

- Ваши пожелания коллегам и пациентам?

- Коллегам напоминаю первейшую задачу невролога – выявлять даже небольшие изменения работы нервной системы, и как можно раньше - начинать коррекцию. Только так можно предупредить развитие серьезных заболеваний. По поводу инсульта хочу сказать, что это междисциплинарная проблема! Поэтому его профилактика – это задача врачей многих специальностей. Очень важно внимательное отношение к состоянию пациента, комплексный подход к лечению хронических заболеваний!

Всему населению хочу посоветовать быть более внимательными к окружающим вас людям, четко знать все симптомы инсульта, и при малейшем подозрении на приступ – проверить реакцию человека по алгоритму FAST или УДАР. Если хоть какой-то признак совпал  - срочно  звоните в скорую помощь. Ведь, как я говорила, быстрота оказания специализированной помощи спасает человеку жизнь! Так сможем снизить риск сосудистых катастроф в разы!

Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова 

Источник: "Медицинский вестник"